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压疮的护理措施-课件PPT.pptx

压疮的护理措施-课件PPT

韩晶
2019-07-16 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《压疮的护理措施-课件PPTpptx》,可适用于医药卫生领域

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压疮的护理措施压疮的概念压疮的最新定义mdashmdash年美国国家压疮专家组(NPUAP)压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉、和皮下组织的局限性损伤常发生在骨隆突处。压疮易发人群神经系统疾病患者:如昏迷、瘫痪者自主活动能力丧失长期卧床身体局部组织长期受压。肥胖患者:过得的机体使承重部位的压力增加。身体衰弱、营养不良患者:受压处缺乏肌肉、脂肪组织的保护。水肿患者:水肿降低了皮肤的抵抗力并增加了对承重部位的压力。疼痛患者:为避免疼痛而处于强迫体位机体活动减少。石膏固定患者:翻身活动受限。大小便失禁患者:皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。发热患者:体温升高可致排汗增多汗液可刺激皮肤。使用镇静药患者:自主活动减少。压疮的好发部位多发生于无肌肉包裹或肌肉层较薄、缺乏脂肪组织保护又经常受压的骨隆突处。  仰卧位:好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。  侧卧位:好发于耳部、肩峰、肘部、肋骨、髋部膝关节的内、外侧及、内外踝。俯卧位:好发于耳、颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾。坐位:坐骨结节怀疑深层组织损伤处理:防止局部继续受压增加翻身次数局部皮肤用透明贴或减压贴保护。Ⅰ期压疮:在骨隆突处皮肤出现局部红、肿、热、疼或麻木去除压力min后皮肤颜色不能恢复正常但皮肤完整。深色皮肤可能没有明显的苍白改变但其颜色可能和周围的皮肤不同。Ⅰ期压疮:处理:解除压力水胶体敷料覆盖避免局部继续受压促进上皮组织的修复。加强翻身。Ⅱ期压疮表皮和真皮缺失在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放破裂的充血性水疱或者表浅的溃疡。处理:渗出少的创面:使用水胶体敷料。有水疱者先覆盖透明贴再用无菌注射器抽出水疱内的液体。表浅的溃疡根据渗液的量选择薄或厚的泡沫敷料。加强翻身。Ⅲ期压疮全层伤口失去全层皮肤组织除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外可见皮下组织。有坏死组织脱落但坏死组织的深度不太明确。可能有潜行或窦道。处理:有针对性的选择各种治疗护理措施应尽量保持局部清洁、以外科无菌换药法处理疮面增加营养的摄入促进创面愈合Ⅳ期压疮全层伤口失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出现坏死组织脱落或焦痂。通常有潜行和窦道。处理:清除坏死组织及异物以外科无菌换药法处理疮面减低感染机会。难以分期的压疮全层伤口失去全层皮肤组织溃疡的底部腐痂(黄色、黄褐色、灰色、绿色、和褐色)和痂皮(黄褐色、褐色、黑色)覆盖。处理:清除坏死的腐痂及坏死组织以外科无菌换药法处理疮面促进创面愈合。压疮的预防措施预防压疮关键在于消除诱发因素护士在工作中应做到六勤:勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。在工作中严格细致的交接局部皮肤情况及护理措施落实情况。压疮的预防措施、避免局部组织长期受压)、定时翻身减少局部组织的压力鼓励和协助患者经常更换卧位翻身的间隔时间视病情及受压处皮肤情况而定一般每h翻身一次必要时h翻身一次。建立翻身记录卡每次之间按顺时针方向翻身并记录。)、保护骨隆突处和受压局部使之处于空隙位对易发生压疮的患者应卧气垫床并在骨隆突处和受压局部垫气垫圈、海绵圈或在身体空隙处垫软枕、海绵垫等。)、使用石膏、绷带及夹板固定者应随时观察局部情况及仔细听取患者主诉如:皮肤及指(趾)甲的颜色、皮肤温度变化、疼痛等并适当调节松紧衬垫应平整、柔软如发现石膏过紧或凹凸不平立即通知医生及时调整。压疮的预防措施、避免摩擦力和剪切力作用)、保持床单被服清洁、平整、无皱褶、无渣屑。以避免皮肤与碎屑及衣服床单皱褶产生摩擦。)、协助患者翻身、更换床单衣服时须将患者抬离床面避发生拖、拉、推等现象。)、患者取半卧位时注意防止身体下滑可在患者大腿下垫软枕。)、使用便盆时应协助患者抬高臀部不可硬塞硬拉、可在便盆上垫软纸。压疮的预防措施、避免局部潮湿等不良刺激)、保持患者皮肤和床单被服的干燥是预防压疮的重要措施对大小便失禁、出汗及分泌物多的患者应及时洗净擦干局部皮肤涂凡士林软膏。)、不可让患者直接卧于橡胶单或塑料单上因其影响汗液蒸发致使皮肤受热潮湿。压疮的预防措施、促进局部血液循环)、对长期卧床的患者每日应进行全范围关节运动维持关节的活动和肌肉张力促进肢体和皮肤的血液循环及增加营养减少压疮的发生。)、经常检查按摩受压部位蘸少许红花酒精用手掌大小鱼际紧贴皮肤压力均匀地按向心方向环形按摩由轻到重每次按摩分钟已压红的软组织或已发生的压疮只能用上述方法在周围按摩。)、定期为患者温水擦浴全背按摩。压疮的预防措施、改善机体营养状况及积极治疗原发病对易发生压疮患者在病情允许情况下应给高蛋白、高维生素饮食不能进食患者应考虑进行鼻饲或静脉补充。压疮健康指导向患者家属介绍压疮的发生、发展及治疗护理的一般知识指导其学会预防压疮的方法如定时翻身、保持皮肤清洁每日用热毛巾擦洗背部及受压部位、使用软枕等是患者及家属积极配合并参与活动。、有预防压疮的护理规范及措施①预防压疮的关键措施流程:②预防危重患者足跟压疮步流程③Braden计分表评分和结果处理操作流程第一步:选择对象:所有新入院或转入患者、病情发生变化时第二步:使用Braden计分表评估计分第三步:采用询问、观察和检查方法现场评估第四步:累计项计分值判断压疮发生的危险程度~分为压疮发生低度危险(~)~分为压疮发生中度危险le分为压疮发生的高度危险告知患者或家属按指南执行预防护理告知患者或家属按指南执行预防护理告知患者或家属并签名填写高危评估表按指南执行预防护理上报伤口护理小组或护理部④减压装置或减压敷料选择和使用第一步:选择对象:Braden计分le分、或卧床、或瘫痪、或坐轮椅、或病情危重、或意识不清、或手术需要制动时间geh患者第二步:选择减压装置或敷料:根据现有或可有资源选择减压垫、床垫或(和)敷料第三步:使用方法:按照说明书和相关操作流程正确使用第四步:评价效果:对不同的减压装置使用一致性标准评价效果全身使用减压床垫者至少每h翻身并检查皮肤一次。无压疮或皮肤破溃为有效。无压疮或皮肤破溃为有效局部使用减压垫者至少每h翻身疮并检查皮肤一次。无压或皮肤破溃为有效无压疮或皮肤破溃为有效局部使用减压敷料者至少每h翻身并检查减压敷料有无移位和污染每班检查皮肤一次。无压疮或皮肤破溃为有效第五步:如出现压疮及时处理:上报、分析原因、采取对策如有压疮发现、及时报告病房护士长。护士长或骨干现场查检,当日上报医院伤口护理小组护士长召集相关护士分析原因。制定对策改进措施与经治医师沟通与伤口护理小组沟通告知患者或家属说明已经采取的措施和修订的计划取得配合分工合作⑤压疮发生危险或压疮发生报告流程现场查看组织会诊定期检查Brade计le分或已有压疮当日网上上报压疮干预指导组当日报告护士长科护士长核查。当日报告经治医师h内报告护理部或伤口护理小组⑥局部使用减压敷料⑦减压敷料应用评价和更换流程第一步:评估所有敷料是否处于良好的功能状态敷料无污染、无移位可连续使用~天再更换(根据敷料的材质)敷料污染、移位、卷边皮肤过敏发红甚至水疱出现敷料外层可见渗液表明有伤口出现渗液范围扩大表明渗液增加第二步:评估需要更换敷料指征第三步:按照敷料使用操作流程更换过敏者需要更换安全的产品第四步:密切观察使用过程中局部皮肤的变化和患者反应需要时随时调整⑨术后预防患者发生压疮的护理流程患者回病房时除监测生命体征外与麻醉科护士交接皮肤完整性及有无压红并记录、签字负责护士采用Braden计分表进行评分根据分值结果采取相应的预防护理根据分值结果采取相应的预防护理糖尿病、年龄ge岁、肥胖或极度消瘦、特殊复杂手术(心肺手术、颅脑手术、器官移植手术等)、低温手术、手术时间geh、麻醉方式(全身麻醉、连续硬膜外麻醉)谢谢

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